Das Vorgehen bei Tics

Department of Neurology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY 14620, USA, Autoren: Shprecher D., Kurlan R.
Mov Disord. 2009 Jan

In ihrem neuesten Artikel, der in der Zeitschrift Movement Disorder veröffentlicht wurde (Mov Disord. 2009 Jan 15;24(1):15-24), geben die Autoren einen sehr detaillierten Überblick über die Differentialdiagnose, die Kategorisierung von Tics und schließlich die unterschiedlichen Arten einer Therapie von Tic-Störungen.

Wichtig für die Wahl der Therapie ist zunächst die Entscheidung, welche Symptome den Patienten in seinem täglichen Leben am meisten stören. Dies können bei dem einen die Tics selber sein, bei dem anderen Komorbiditäten wie ADHD oder Zwänge (OCD). Für Patienten mit leichter Symptomatik reichen häufig Verhaltenstherapien, während Patienten mit stärkeren Symptomen Medikationen wünschen.

Die Autoren behandeln grundsätzlich Tics, die das Leben in der Schule oder generell negativ beeinflussen und/oder zu sozialem Ausgegrenztsein führen.
Bei der Verschreibung von Tic-unterdrückenden Medikamenten titrieren sie die Dosis in der Regel, um festzustellen, welche Dosis die niedrigste ist, die die Behinderung durch die Tics deutlich bessert. Der häufig beobachtete Placebo-Effekt sollte bei der Bewertung der Wirksamkeit einzelner Therapien stets berücksichtigt werden.

Table 1. Tic-suppressing medications (Quelle : Mov Disord. 2009 Jan 15;24(1):15-24)

Generic name	How supplied	Daily dose (mg)
Alpha agonists
Clonidine	Tablets: 0.1, 0.2, 0.3 mg Transdermal: 0.1, 0.2, 0.3 mg/d	0.05-0.5
Guanfacine	Tablets: 1, 2 mg	0.5-4
Antipsychotic
Risperidone	Tablets: 1, 2, 3, 4 mg Oral solution: 1 mg/mL	0.5-16
Aripiprazole	Tablets: 5, 10, 15, 20, 30 mg Oral solution: 1 mg/mL	5-30
Haloperidol	Tablets: 0.5, 1, 2, 5, 10, 20 mg Oral solution: 2 mg/mL	0.5-20
Pimozide	Tablets: 1, 2 mg	0.5-10
Fluphenazine	Tablets: 1, 2.5, 5, 10 mg	0.5-20
Other agents
Clonazepam	Tablets: 0.125, 0.5, 1, 2mg	0.5-10
Tetrabenazine	Tablets: 25 mg	25-200

Alpha-2-Agonisten

Sie haben eine mäßige Wirkung auf Tics. Während in der Vergangenheit Clonidin am häufigsten eingesetzt wurde, wird nun eher Guanfacin verwendet, da es weniger sediert und als ein- oder zweimalige Dosis gegeben werden kann. Das Clonidin-Pflaster ist für kleinere Kinder empfehlenswert, die keine Tabletten schlucken können. Die häufigsten Nebenwirkungen von Guanfacin sind Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Erregbarkeit und Mundtrockenheit. Die Autoren berichten von einigen Patienten mit Synkopen während der Therapie mit Guanfacin. Generell sind Alpha-Agonisten nach ihrer Assage eine gute Wahl, wenn ein Patient an Tics und ADHD leidet, da sich beide bessern können.

Dopamin-Blocker

Zeigt ein Alpha-Agonist wenig oder keine Wirkung, so ergänzen oder ersetzen die Autoren ihn mit einem Dopamin-Rezeptor-Blocker. Bei ihnen handelt es sich um die wirksamste Medikation bei Tics.

Die klassischen Neuroleptika wie Haloperidol (Haldol), Pimozid und Fluphenazin haben ihre Wirksamkeit in zahlreichen klinischen Studien bewiesen. Sie haben jedoch starke Nebenwirkungen wie Sedierung und Depressionen.

Die neueren atypischen Neuroleptika wie Risperidon (Risperdal) und Aripiprazol (Abilify) werden jedoch nach Assagen der Autoren häufig auch nicht gut vertragen, da sie zu Sedierungen, Gewichtszunahme und dem metabolischen Syndrom (Adipositas, Dyslipidemie, Bluthochdruck und einem gestörten Glucosemetabolismus) führen können.

Da die klassischen Neuroleptika zudem preiswerter sind als die atypischen, schwingt das Pendel, nach Aussage der Autoren eher wieder zu diesen hin. Außerdem weisen nicht sämtliche atypischen Neuroleptika gleich gute Tic- unterdrückende Eigenschaften auf: Risperidon und Olanzapin zeigten ihre Wirksamkeit in kontrollierten, randomisierten Studien, während Clozapin (Leponex) und Quetiapin (Seropquel) bei Tics weniger wirksam zu sein scheinen. Erste Versuche der Autoren mit Aripiprazol (Abilify) zeigen Hinweise auf eine positive Wirkung bei Tics. Die Autoren verschreiben Dopamin-Blocker in der Regel als einmalige Dosis zur Schlafenszeit, sie kann jedoch auch aufgeteilt werden.

Andere Tic-unterdrückende Medikamente

Zeigen Patienten Probleme hinsichtlich der Wirksamkeit oder der Verträglichkeit der bislang genannten Medikamente können auch andere Präparate verwendet werden. Clonazepam ist angeraten, wenn die Patienten auch unter Ängsten leiden. Es wird in der Regel 2-3 mal tgl. eingenommen und kann zu Sedierungen und Wackeligkeit führen.

Das Dopamin-mindernde Medikament Tetrabenazin ist bislang nur in Kanada und Europa zugelassen und zeigt in ersten Studien über 2 Jahre eine mögliche Wirkung. Der Nachteil ist, dass lediglich 22 % der Patienten ohne Nebenwirkung sind. Dazu gehören Sedierungen, Schlaflosigkeit, Depressionen und Parkinson-Symptome. Außerdem kann es zum malignen neuroleptischen Syndrom kommen.

Zeigen die Tics einen dystonischen Charakter, (z.B. eine bestimmte Hals-Haltung) so können, nach Aussagen der Autoren, auch Injektionen von Botulinum-Toxin angeraten sein. Diese zeigen auch eine sehr gute Wirkung bei Tics im Bereich der Halswirbelsäule im Zusammenhang mit Myelopathie oder als laryngeale Injektion bei starken Vokaltics, inclusive Kopralalie. Bislang wurde lediglich eine randomisierte Studie mit Botulinum-Toxin veröffentlicht, die jedoch von einer deutlichen Besserung motorischer Tics berichtet. Die häufigsten Nebenwirkungen der Injektionen sind Müdigkeit und Schmerzen.

Möglicherweise Tic-unterdrückende Medikamente

Hierzu zählen beispielsweise Dopamin-Agonisten (Pergolid, Ropinirol). Die Wirkung dieser Dopamin-Agonisten wird möglicherweise über presynaptische Rezeptoren im Striatum vermittelt. Hier sind noch weitere Studien erforderlich.

Auch Calciumkanal-Antagonisten können eine Wirkung auf Dopamin-Rezeptoren zeigen, indem sie sie blockieren oder die Depolarisierung der Dopamin-Neuronen des mittleren Gehirns reduzieren. Erste positive Wirkungen werden, nach Aussage der Autoren, von Nifedipin, Verapamil und Flunarizin berichtet. Die Autoren erwähnen eine Postmortem-Studie an Putamen-Gewebe, die vermuten lässt, dass ein Subtyp des metabotropen Glutamat-Rezeptors im Falle des Tourette-Syndroms eine anomale Expression aufweist.

Dopamin-Rezeptoren im frontalen Cortex, die von Acetylcholin und Glutamat moduliert werden, könnten hemmende Funktionen aufweisen, die der prokinetischen Funktion des striatalen Dopamin-Rezeptors entgegen wirken. Daher könnten, nach Ansicht der Autoren, Medikamente, die auf die cholinerge Neurotransmission am ZNS, Nikotinrezeptoren, oder die glutamerge Aktivität von NMDA- oder AMPA-Rezeptoren wirken für die Tic-Suppression von Interesse sein. Zu den interessanten Medikamenten mit einer Aktivität an Glutamat-Rezeptoren zählen D-Serin, D-Cycloserin, Sarcosin, Modafanil, Riluzole, Memantine und Talampanel.

Für Medikamente, die auf den Rezeptor für Gamma-Aminobuttersäure wirken (Baclofen, Leviracetam) gibt es bislang noch keine überzeugenden Studien.

Ein weiterer Ansatzpunkt für Medikationen ist der cortikale 5HT-2A-Rezeptor, dessen Dichte bei TS erhöht zu sein scheint. Man vermutet, dass die Wirkung von Risperidon und Olanzapin auf einer Blockade der 5HT-2 und 5HT-3-Rezeptoren beruht. Bislang gibt es eine positive Studie zu dem 5HT-2-Antagonisten Ketanserin und eine zu dem 5HT-3-Antagonisten Odansetron.

Die Autoren gehen noch kurz auf Befunde mit Marihuana und andere Medikamente, die auf den cannabinoiden Rezeptor in den Zentralganglien wirken, ein, sowie auf Androgen-Blocker wie Flutamid und Finasterid.

Nicht-medikamentöse Therapien

Als nicht medikamentöse Therapien führen die Autoren Verhaltenstherapien, transcranielle Magnetstimulation und die Deep Brain Stimulation (Stimulation von Hirnbereichen) an. Letztere wird durchgeführt bei Patienten, bei denen keine medikamentöse Therapie wirkt. Bislang zielt sie in der Regel bilateral auf die zentralen Nuclei des Thalamus. Diskutiert wird auch eine Stimulation am Globus pallidus internus oder Nucleus accumbens der inneren Kapsel. Es kann zu Komplikationen wie subduralen Hämatomen, veränderter Libido, Müdigkeit, Stimmungsschwankungen Gewichtsverlust, Psychosen und schlechter Wundheilung kommen.

Für Kinder deren Tics nachgewiesenerweise auf Streptokokken-Infektionen beruhen (PANDAS-Form) raten die Autoren zur Gabe von Antibiotika. Bislang werden Therapien mit Antibiotika, Plasmaaustausch oder i.v.-Gabe von Immunglobulinen jedoch noch nicht durch Studien gerechtfertigt.

Therapie von ADHS

Für Kinder und Jugendliche mit ADHD als Komorbidität empfehlen die Autoren als erste Wahl einen Alpha-2-Agonisten wie Guanfacin oder den Norepinephrin-Reuptake-Hemmer Atomoxetin. Besteht das ADHD weiter so ist, nach Ansicht der Autoren, auch gegen eine Therapie mit Stimulantien nichts einzuwenden. Die möglicherweise zu Beginn der Therapie eintretende Verstärkung der Tics sei oft nur vorübergehend. Die Autoren berichten, dass das neuere Methylphenidat-Präparat mit verlängerter Freisetzung den Kindern gut über den Schultag hinweghilft und von Kindern mit Tics gut vertragen wird. Die häufigsten Nebenwirkungen für Stimulantien sind Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Kopfschmerzen und Schlaflosigkeit.

Table 2. Medications of ADHD (Quelle : Mov Disord. 2009 Jan 15;24(1):15-24)

Generic name	How supplied	Daily dose (mg)	Doses per day
Atomoxetine	Capsules: 10, 18, 25, 40, 60 mg	10-120	1
Methylphenidate	Tablets: 5, 10, 20 mg	2.5-60	2-4
Methylphenidate ER	Capsules: 18, 27, 36, 54 mg	18-90	1
D-Methylphenidate	Tablets: 2.5, 5, 10 m	2.5-20	2-3
D-Methylphenidate ER	Capsules: 5, 10, 20 mg	5-40	1
Methylphenidate transdermal	Patch: 10, 15, 20, 30 mg	10-30	1
D-,L-Amphetamine	Tablets: 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 20, 30 mg	2.5-60	1-2
D-,L-Amphetamine ER	Capsules: 5, 10, 15, 20, 25, 30 mg	5-30	1
Dextroamphetamine	Tablets: 5 mg	2.5-40	2-4
Dextroamphetamine ER	Capsules: 5, 10, 15 mg	5-40	2-4
Lisdexamfetamine	Capsules: 30, 50, 70 mg	30-70	1

 

Therapie von Zwängen

Manchmal stören die Zwänge die Patienten mehr als die Tics. Hier hat sich eine kognitive Verhaltenstherapie als sehr wirksam erwiesen.

Ansonsten gelten Selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer (SSRIs) als Mittel der ersten Wahl bei Zwängen. Manchmal sind auch zusätzliche Gaben von atypischen Neuroleptika angeraten.

Table 3. Selective serotonin reuptake inhibitors (Quelle : Mov Disord. 2009 Jan 15;24(1):15-24)

Generic name	How supplied	Daily dose (mg)
Clomipramine	Capsules: 25, 50, 75 mg	25-250
Citalopram	Tablets: 20, 40 mg	10-40
Escitalopram	Tablets: 5, 10, 20 mg Oral solution: 5 mg/5mL	10-20
Fluvoxamine	Tablets: 25, 50, 100 mg	25-300
Paroxetine	Tablets: 10, 20, 30, 40 mg Oral suspension: 10 mg/5 mL	10-60
Fluoxetine	Capsules: 10, 20 mg Oral solution: 20 mg/5 mL	10-60
Sertraline	Tablets: 25, 50, 100 mg	25-200

 

Die Autoren weisen darauf hin, dass sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen sämtliche angeführten Medikationen stets mit der niedrigsten Dosis begonnen werden sollten.